Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы Сургутского района
от 30 июня 2022 г. N 316-нпа

"Приложение 1
к Порядку

АНКЕТА

1. Фамилия			Место для фотографии
Имя
Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Учёная степень, учёное звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Были ли Вы судимы, когда и за что

8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учёбу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в своё время, военную службу указывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________________

______________________________________________________________________________

11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

12. Паспорт или иной документ, его заменяющий __________________________________

                                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

13. Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учёта (если имеется) _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

14. ИНН (если имеется) ________________________________________________________

15. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"____" ____________________ 20 ___ г.                        Подпись ________________".