Приложение. Заявление об утверждении розничных цен на газ, реализуемый населению, розничной цены на сжиженный газ, реализуемый населению для бытовых нужд

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
и ценовой политике Орловской области
государственной услуги утверждению
розничных цен на газ, реализуемый
населению, розничной цены на сжиженный газ,
реализуемый населению для бытовых нужд

                            Форма заявления

  об утверждении розничных цен на газ, реализуемый населению, розничной

     цены на сжиженный газ, реализуемый населению для бытовых нужд

     На бланке заявителя

                                       Начальнику Управления по тарифам

                                     и ценовой политике Орловской области

                                     ____________________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                             Заявление

                  об утверждении розничных(ой) цен(ы)

                на _________________________ на 20__ год

                (вид регулируемой деятельности)

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

                                 (фамилия, имя и отчество индивидуального

_________________________________________________________________________

      предпринимателя или наименование юридического лица, ИНН)

     Адрес: _____________________________________________________________

             (почтовый адрес, адрес фактического местонахождения органов

               управления, контактные телефоны, а также (при наличии)

            официальный сайт в сети "Интернет" и адрес электронной почты

               индивидуального предпринимателя или юридического лица)

     Заявляемая    величина   розничных(ой)   цен(ы)   на    регулируемый

период ____________

     Приложение: ________________________________________________________

                    (перечень документов согласно пункту 9 регламента)

    ______________ ______________________________ _______________________

      (должность)   (подпись заявителя или лица, (Фамилия, имя, отчество)

                    уполномоченного на подписание

                    заявления от имени заявителя)

     "___"_________20___ г. М.П.