Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации городского
округа - город Камышин "О
внесении изменений в
постановление Администрации
городского округа - город Камышин
от 17.02.2020 N 137-п "Об
утверждении административного
регламента предоставления
муниципальной услуги "Выдача
разрешения на ввод объекта
в эксплуатацию"

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                            В____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                            _____________________________________________

                                   органа местного самоуправления,

                            _____________________________________________

                                предоставляющего муниципальную услугу)

                            От кого______________________________________

                                   (наименование заявителя, фамилия, имя,

                            _____________________________________________

                             отчество - для граждан, полное наименование

                            _____________________________________________

                                 организации - для юридических лиц,

                            _____________________________________________

                                       почтовый адрес и индекс

                            _____________________________________________

                                        контактный телефон)

                                Заявление

     о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу    внести  изменения  в  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию

построенного,    реконструируемого   объекта  капитального  строительства

(этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (наименование объекта капитального строительства (этапа

    строительства, реконструкции объекта капитального строительства) в

соответствии с проектной документацией, краткие проектные характеристики)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     расположенного по адресу: __________________________________________

        (полный адрес объекта капитального строительства с указанием

_________________________________________________________________________

    субъекта Российской Федерации, административного района и т.д. или

                             строительный адрес)

_________________________________________________________________________

     в форме ____________________________________________________________

                          (указывается форма документа -

_________________________________________________________________________

     в форме электронного документа или в форме документа на бумажном

                                  носителе)

     К заявлению прилагаются: ___________________________________________

              (наименование документов и количество экземпляров)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________  ________________  __________________________________

    (должность)          (подпись)                 (Ф.И.О.)

     "___" ___________20___г.