Приложение N 3. Заявление о назначении и осуществлении дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной выплаты

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 4 июля 2022 г. N 2124-р

                       В администрацию _____________________________

                                           (наименование района)

                       района Санкт-Петербурга

                       от __________________________________________

                       _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         адрес места жительства (места пребывания):

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                       документ, удостоверяющий личность:

                       __________________ N ________________________

                             Серия                   номер

                       Дата выдачи: ________________________________

                       Кем выдан: __________________________________

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                       Номер телефона: _____________________________

                             Заявление

         о назначении и осуществлении дополнительной меры 

         социальной поддержки в виде единовременной выплаты

     Прошу  назначить  мне  единовременную  выплату  в     соответствии с

постановлением Правительства Санкт-Петербурга  от  29.06.2022  N 586  "Об

установлении    единовременных     выплат     гражданам,     направленным

(командированным) для выполнения задач на территориях  Донецкой  Народной

Республики и Луганской Народной Республики, принимавшим  непосредственное

участие   в   выполнении   работ   (оказании   услуг)      по обеспечению

жизнедеятельности   населения    и    (или)       восстановлению объектов

инфраструктуры на указанных территориях, и  членам  их  семей"   (далее -

единовременная выплата) в связи с _______________________________________

_________________________________________________________________________

         (получением мной увечья (ранения, травмы, контузии),

_________________________________________________________________________

   либо  гибелью  (смертью)  (фамилия,  имя,  отчество  (при   наличии)

               погибшего), либо смертью (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

   отчество (при наличии) умершего) до истечения  одного  года  со  дня

                 возвращения на территорию Российской

_________________________________________________________________________

   Федерации, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)

                     или заболевания, полученных при

_________________________________________________________________________

               выполнении указанных работ (оказании услуг)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     как  гражданина,  направленного  (командированного)  для  выполнения

задач на территориях Донецкой Народной Республики  и  Луганской  Народной

Республики,  замещающего  государственные   должности   Санкт-Петербурга,

государственного  гражданского  служащего  Санкт-Петербурга,   работника,

замещающего в органах государственной власти Санкт-Петербурга  должности,

не   отнесенные   к   должностям   государственной     гражданской службы

Санкт-Петербурга,  работника  учреждений  и  предприятий,   находящихся в

ведении исполнительных органов государственной  власти  Санкт-Петербурга,

принимавших непосредственное участие в выполнении работ (оказании  услуг)

по  обеспечению  жизнедеятельности  населения  и   (или)   восстановлению

объектов инфраструктуры на территориях  Донецкой  Народной   Республики и

Луганской Народной Республики.

     Прошу перечислить единовременную выплату ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (реквизиты банка и номер лицевого счета)

     При подаче заявления представлены следующие документы

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20__г.         __________________ /__________________

                                       (подпись)         (расшифровка)

      Документы принял

"___" _____________ 20__г.         __________________ /__________________

                                       (подпись)         (расшифровка)