Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу М3 СО
от 4 июля 2022 г. N 1478-п

Приложение N 8
к приказу М3 СО
от 31 марта 2021 г. N 633-п

Министерство здравоохранения

Свердловской области

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

______________________________________

               (адрес)

Код ОГРН

                    ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ

     по результатам предварительного, периодического, внеочередного

                 медицинского осмотра (обследования)

                       (нужное подчеркнуть)

                   от "___" __________ 20 г. N ____

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения: число ___ месяц _____________ год ________________________

Пол лица, мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Наименование работодателя _______________________________________________

Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии),

Наименование должности (профессии) или вида работы ______________________

NN п/п	Врачи-специалисты	Дата выполнения	Заключения врачей-специалистов (наличие медицинских противопоказаний, диагнозы заболеваний)
1	Терапевт (профпатолог)
2	Невролог
3	Психиатр
4	Нарколог
5	Гинеколог (женщины)
6	Офтальмолог
7	Оториноларинголог
8	Хирург
9	Дерматовенеролог
10	Стоматолог
	Исследования	Дата выполнения	Результаты лабораторных и иных исследований
	Общий анализ крови
	Клинический анализ мочи
	Электрокардиография
	Уровень общего холестерина в крови
	Уровень глюкозы в крови натощак
	Флюорография или рентгенография легких в двух проекциях (прямая и правая боковая)
	Бактериологическое (на флору) исследование (женщины)
	Цитологическое (на атипичные клетки) исследование (женщины)
	Ультразвуковое исследование органов малого таза (женщины)
	Маммография обеих молочных желез в двух проекциях (женщины в возрасте старше 40 лет)
	Иные методы исследования (при наличии)

Группа здоровья: (I группа, II группа, IIIа группа, IIIб группа)

(соответствующее подчеркнуть)

Заключение по результатам предварительного, периодического, внеочередного

медицинского осмотра:

- медицинские противопоказания к работе не выявлены

- медицинские  противопоказания  к  работе  выявлены (перечислить вредные

факторы или виды работ, в отношении которых выявлены противопоказания)

(соответствующее подчеркнуть)

ВК N ______ от " " _______________ г.

Рекомендации

(по  профилактике  заболеваний,  по дальнейшему диспансерному наблюдению,

обследованию,  лечению  и  медицинской реабилитации, санаторно-курортному

лечению)

Председатель врачебной комиссии ________________ (____________)

                                    (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.

Дата выдачи Выписки, печать медицинской организации

"__" ___________ 20__ г.

Подпись работника ________________ (____________)

                                      (Ф.И.О.)