Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу М3 СО
от 4 июля 2022 г. N 1478-п

Приложение N 3
к приказу М3 СО
от 31 марта 2021 г. N 633-п

   Поименный список лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам

в лечебно-профилактическом учреждении (Центре профпатологии) в 20__ году

п.н.	Фамилия, Имя, Отчество	Пол	Дата, месяц, год рождения	Наименование структурного подразделения	Профессия		Стаж работы 2		Вредные и опасные производственные факторы и виды работ	Фактический уровень фактора (мг/мЗ, В/м и пр.)	Класс условий труда	Номер пункта по Приказу М3 РФ 988н	Номер пункта по Приказу М3 РФ 29н	Дата последнего медицинского осмотра
					Название	код	в контакте с вредными факторами производственной среды и трудового процесса (общий)	в контакте с вредными факторами производственной среды и трудового процесса (в организации)						в ЛПУ	в ЦПП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Руководитель отдела по ОТ и ТБ _________________ Ф.И.О.

                                   (подпись)

                               _________________ Ф.И.О.

                                   (подпись)