Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу М3 СО
от 4 июля 2022 г. N 1478-п

Приложение N 4
к приказу М3 СО
от 31 марта 2021 г. N 633-п

Министерство здравоохранения

Свердловской области

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

______________________________________

(наименование медицинской организации,

фактический адрес ее местонахождения,

электронная почта, контактный телефон)

Код ОГРН

               Направление на медицинский осмотр работника

     (предварительный (при поступлении на работу), периодический,

               внеочередной, экспертизу профпригодности)

                         (нужное подчеркнуть)

1 .Дата направления _____________________________________________________

2. Дата осмотра _________________________________________________________

3. Вид медицинского осмотра _____________________________________________

4. Фамилия ______________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

5. Пол работника: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

6. Возраст (лет) ____________ дата рождения _____________________________

                                            (число, месяц, год рождения)

7.  СНИЛС  (страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета (страховое

пенсионное свидетельство) _______________________________________________

8.   Номер   медицинского   страхового   полиса   обязательного   и (или)

добровольного медицинского страхования

9. Домашний адрес ______________________________________________________.

10. Место работы:

_________________________________________________________________________

10.1. Полное наименование работодателя:

_________________________________________________________________________

10.2. Электронная почта, контактный телефон работодателя:

_________________________________________________________________________

10.3.  Форма  собственности и вид экономической деятельности работодателя

по ОКВЭД:

_________________________________________________________________________

10.4. Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии):

_________________________________________________________________________

11. Наименование должности (профессии) или вида работ ___________________

_________________________________________________________________________

12. Профессия (должность) (на которую принимается на работу)*:

_________________________________________________________________________

13. Стаж работы:

13.1. общий ______________________________ (лет)

13.2. в профессии _________________________ (лет)

13.3. во  вредных  условиях  труда  за  весь период трудовой деятельности

______________(лет)

(обязательно)

14. Характеристика условий труда на рабочем месте:

N п/п	Наименование вредных и (или) опасных производственных факторов, видов работ	Код фактора по приказу Минтруда и Минздрава РФ N 988н/1420н	Код фактора по приказу Минздрава РФ N 29н	Уровень фактора по результатам лабораторного контроля	Класс условий труда
14.1.
14.2.

Уполномоченный представитель работодателя, составивший направление

_________________________________________________________________________

           подпись (должность, фамилия, инициалы (при наличии))

*заполняется   только   при   оформлении   направления на предварительный

медицинский осмотр