Приложение N 4. Журнал карточек профилактических визитов

Приложение N 4
Утверждена
приказом
Госкомобеспечения РС (Я)
от 1 июня 2022 г. N 135

Форма

Государственный комитет по обеспечению безопасности жизнедеятельности

населения Республики Саха (Якутия)

______________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего региональный государственный надзор)

______________________________________________________________________________

(наименование регионального государственного надзора)

Журнал карточек профилактических визитов

Начат: "___" ______________ 20___ г.

Окончен: "___" ______________ 20___ г.

На _________________ листах

N п/п	Номер и дата учетной карточки профилактического визита	Фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, в отношении которого проводился профилактический визит, ОГРН, ИНН	Присвоенная контролируемому лицу категория риска	Должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визит	Форма проведения профилактического визита	Место проведения профилактического визита	Обязательность профилактического визита	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9