Приложение

Приложение

к приказу министерства

образования Ставропольского края

от 5 июля 2022 г. N 1148-пр

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление детям-сиротам и детям,

оставшимся без попечения родителей,

воспитывающимся в приемных семьях,

путевок в организации отдыха детей и их оздоровления

(в санаторно-курортные организации

- при наличии медицинских показаний),

а также оплаты проезда к месту лечения и обратно"

Руководителю органа местного самоуправления ___________________________ от _________________________ ___________________________ ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
о предоставлении детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в приемных семьях, путевок в организации отдыха детей и их оздоровления (в санаторно-курортные организации - при наличии медицинских показаний), а также оплаты проезда к месту лечения и обратно

Я, __________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ________________

Документ, удостоверяющий личность: _______________________

______________________________________________________

                (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _____________________________

______________________________________________________

Прошу предоставить несовершеннолетнему __________________

______________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                    число, месяц, год рождения)

воспитывающемуся в моей приемной семье, путевку в организации отдыха детей и их оздоровления, в санаторно-курортные организации (нужное подчеркнуть), а также возместить стоимость проезда к месту лечения и обратно.

Медицинские показания для направления ребенка в _____________________________________ имеются.

Обязуюсь предоставить: отрывной талон санаторно-курортной путевки, платежные документы об оплате стоимости санаторно-курортной путевки, проездные документы, подтверждающие расходы на проезд к месту лечения и обратно.

Я, ___________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

К заявлению прилагаются следующие документы:

	копия документа, удостоверяющего личность
	справка для получения путевки (форма 070/у-04)
	медицинская справка ребенка (форма 079/у);
	проездные документы, подтверждающие расходы на проезд к месту лечения и обратно
	документы, подтверждающие правовой статус ребенка, оставшегося без попечения родителей
	реквизиты счета, открытого заявителем, наименование организации (филиала, отделение и т.д.), в которую должно быть перечислено возмещение расходов за проезд к месту лечения и обратно

_________________ ______________________________

            (подпись)

"__" __________ 20___ г.