Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Ставрополя

от 6 июля 2022 г. N 1399

Форма

В комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя

Заявление N ___ от _______
о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям, воспитывающим детей-инвалидов

Я, _______________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

__________________________________________________________

     (адрес постоянного проживания заявителя с указанием индекса)

тел. ________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату семьям, воспитывающим детей-инвалидов (далее - ежемесячная денежная выплата) на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.
3.

Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Разрешаю комитету труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя в целях принятия решения о назначении и выплате мне ежемесячной денежной выплаты получать информацию и сведения в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Выплату назначенной мне ежемесячной денежной выплаты прошу осуществлять на счет:

_________________________________________________________

       (номер счета и наименование кредитной организации,

                   в которой открыт счет)

Уведомление о перечне недостающих документов, уведомление об оставлении заявления и документов без рассмотрения, уведомление о принятом решении прошу направить посредством почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"__" ___________ 20__ г. ________________________

                             (подпись заявителя или

                               его представителя)

Расписка
о приеме заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям, воспитывающим детей-инвалидов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. ____________________________________________________________

________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "__" _______________ 20___ г.

специалистом ______________________/_______________________/

                 (фамилия, имя, отчество       (подпись)

                (при наличии) полностью)

регистрационный номер заявления ___________________________

телефон для справок _______________________________________.