Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Ставрополя

от 6 июля 2022 г. N 1400

Форма

В комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя

Заявление N ___ от ___
о назначении ежемесячного социального пособия на проезд в пассажирском транспорте общего пользования детям-инвалидам в возрасте от 5 лет

Я, ___________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

______________________________________________________

     (адрес постоянного проживания заявителя с указанием индекса)

тел. ___________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное социальное пособие на проезд в пассажирском транспорте общего пользования детям-инвалидам в возрасте от 5 лет (далее - ежемесячное социальное пособие) на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.
3.

Для назначения ежемесячного социального пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты ежемесячного социального пособия. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Разрешаю комитету труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя в целях принятия решения о назначении и выплате мне ежемесячного социального пособия получать информацию и сведения в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Выплату назначенного мне ежемесячного социального пособия прошу осуществлять на счет:

______________________________________________________

        (номер счета и наименование кредитной организации,

                      в которой открыт счет)

Уведомление о перечне недостающих документов, уведомление об оставлении заявления и документов без рассмотрения, уведомление о принятом решении прошу направить посредством почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"__" ___________ 20___ г. ________________________

        (подпись заявителя или его представителя)

Расписка о приеме заявления о назначении ежемесячного социального пособия на проезд в пассажирском транспорте общего пользования детям-инвалидам в возрасте от 5 лет

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. ____________

_____________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "__" __________ 20___ г.

специалистом __________________________/______________/

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) (подпись)

регистрационный номер заявления ________________________

телефон для справок ___________________________________.