Приложение 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение 1
к Порядку
оказания в 2022 году единовременной
материальной помощи отдельным
категориям граждан в части компенсации
затрат в связи с газификацией
домовладений в Ивановской области

В территориальное управление социальной защиты населения по городскому округу

_____________________ (______________________ муниципальному району) Ивановской области от

_____________________________________________________,

(указываются фамилия, имя отчество (при наличии))

проживающего по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________,

паспорт гражданина Российской Федерации N __________ выдан ___________

(кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в части компенсации затрат в связи с газификацией домовладений в Ивановской области.

Единовременную материальную помощь в части компенсации затрат в связи с газификацией домовладений в Ивановской области прошу перечислить на лицевой счет

______________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях оказания мне единовременной материальной помощи в части компенсации затрат в связи с газификацией домовладений в Ивановской области, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством.

Настоящее согласие действует с даты его представления до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменном виде путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Я предупрежден(-а) об ответственности за представление недостоверных сведений.

"____" _______________ 2022

__________________________ (подпись)