Приложение 2. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Тверской области вреда здоровью

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной власти
"Назначение выплаты единовременного пособия
гражданам, получившим в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера
на территории Тверской области вред здоровью"

  Руководителю __________________________________________________________

                  (наименование государственного казенного

                     учреждения Тверской области- центра

                        социальной поддержки населения)

                              Заявление

   о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением в

 результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на

            территории Тверской области вреда здоровью

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   данные

документа,  удостоверяющего  личность,  адрес  места  жительства,  данные

документа, подтверждающего полномочия представителя),

выплату  единовременного  пособия  в  связи  с получением вреда  здоровью

в результате чрезвычайной ситуации на территории Тверской  области  моими

несовершеннолетними детьми:

1) ______________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество (при  наличии),   дата   рождения,  СНИЛС  (при

наличии), свидетельство о рождении (серия, номер,  дата),  дата  и  номер

записи акта о рождении или  реквизиты  документа  о  рождении,  выданного

компетентным органом иностранного  государства,  реквизиты  постановления

следователя  (дознавателя,  судьи)  или  определения  суда  о   признании

гражданина  пострадавшим  и  получившим  вред   здоровью   в   результате

чрезвычайной ситуации)

2) ______________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  (при наличии),   дата   рождения,  СНИЛС  (при

наличии), свидетельство о рождении (серия, номер,  дата),  дата  и  номер

записи акта о рождении или  реквизиты  документа  о  рождении,  выданного

компетентным органом иностранного  государства,  реквизиты  постановления

следователя  (дознавателя,  судьи)  или  определения  суда  о   признании

гражданина  пострадавшим  и  получившим  вред   здоровью   в   результате

чрезвычайной ситуации)

иными  лицами, представителем  и  (или) законным  представителем  которых

я являюсь:

1) ______________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии),   дата  рождения,   данные

документа,  удостоверяющего  личность,  СНИЛС  (при  наличии)   реквизиты

постановления следователя (дознавателя, судьи)  или  определения   суда о

признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

чрезвычайной ситуации)

2) ______________________________________________________________________

(фамилия,   имя,  отчество  (при   наличии),    дата    рождения,  данные

документа,  удостоверяющего  личность, СНИЛС   (при  наличии),  реквизиты

постановления  следователя  (дознавателя,  судьи)  или  определения  суда

о  признании  гражданина  пострадавшим   и  получившим   вред  здоровью в

результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

     (указывается способ выплаты: через кредитные организации  или

                 через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: _____________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: _______________________

     Расчетный счет: _____________________

     Наименование банка: _________________

     БИК _________________________________

     ИНН _________________________________

     КПП _________________________________

     Номер банковской карты ______________

   "___" ______ г.   __________             _____________________________

        (дата)       (подпись)                 (фамилия, инициалы)