Приложение 1. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Тверской области вреда здоровью"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной власти
"Назначение выплаты единовременного пособия
гражданам, получившим в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера
на территории Тверской области вред здоровью"

                       (наименование государственного казенного

                              учреждения Тверской области

                        - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

    о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением   в

результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на

               территории Тверской области вреда здоровью

     Прошу назначить мне ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при  наличии), дата рождения, данные

     документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при  наличии),

                    адрес  места жительства),

выплату единовременного пособия в связи с получением  мною вреда здоровью

в результате чрезвычайной ситуации на территории Тверской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  постановления  следователя  (дознавателя,     судьи) или

определения суда о признании гражданина пострадавшим  и  получившим  вред

здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

     (указывается способ выплаты: через кредитные организации  или  через

организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: _____________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ________________________

     Расчетный счет: ______________________

     Наименование банка: __________________

     БИК __________________________________

     ИНН __________________________________

     КПП __________________________________

     Номер банковской карты _______________

     "___" ________г.  _________ __________________

            (дата)      (подпись) (фамилия, инициалы)