Приложение 4. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
государственной власти "Назначение выплаты
гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории Тверской области"

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава муниципального образования

                                       Тверской области

                                       _______________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                       "___" _________ 20__ г.

                                       М.П.

                               Заключение

        об установлении факта проживания в жилом помещении, 

               находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, 

             и факта утраты имущества первой необходимости в

                    результате чрезвычайной ситуации

     ____________________________________________________________________

         (реквизиты нормативного правового акта Тверской области

           об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

______________________________________________________________

              (должность, фамилия, инициалы)

______________________________________________________________

              (должность, фамилия, инициалы)

______________________________________________________________

              (должность, фамилия, инициалы)

провела _________ обследование утраченного имущества первой необходимости

          (дата)

заявителя: ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС

                   (при наличии), адрес места жительства)

по адресу: ______________________________________________________________

                   Факт проживания в жилом помещении

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

                  а также иных лиц, указанных в заявлении(-ях)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

                                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (указать, если факт проживания установлен)

     Список утраченного имущества первой необходимости

N п/п	Список имущества первой необходимости	Утрачено (да или нет)	Примечание
1	Предметы для хранения и приготовления пищи:
	Холодильник
	газовая плита (электроплита)
	шкаф для посуды
2	Предметы мебели для приема пищи:
	Стол
	стул (табуретка)
3	Предметы мебели для сна:
	кровать(диван)
4	Предметы средств информирования граждан:
	телевизор (радио)
5	Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
	насос для подачи воды
	водонагреватель
	котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен

                                    (нужное подчеркнуть)

     Степень утраты имущества первой необходимости: полная/частичная

                                                   (нужное подчеркнуть)

     Председатель комиссии:

     ____________________________________________

        (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     Члены комиссии:

     ____________________________________________

        (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     ____________________________________________

        (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     С заключением ознакомлен:

заявитель (законный представитель заявителя либо представитель заявителя)

       _______________________________________________________________

                 (дата, подпись, фамилия, инициалы)