Приложение 2. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия члену (членам) семьи гражданина, погибшего (умершего) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Тверской области

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного пособия
членам семей граждан, погибших (умерших)
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера на территории
Тверской области"

     Руководителю _______________________________________________________

                   (наименование государственного казенного учреждения

                Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

          о назначении выплаты единовременного пособия члену 

           (членам) семьи гражданина, погибшего (умершего) 

            в результате чрезвычайных ситуаций природного 

       и техногенного характера на территории Тверской области

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

      документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

       данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи ________________________

_________________________________________________________________________

          (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, лицо,

                    находившееся на иждивении)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

          дата рождения, реквизиты постановления следователя

     (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающего факт

       гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

     в  результате  чрезвычайной  ситуации на территории Тверской области

моим несовершеннолетним детям:

1) ______________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС

   (при наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата

    и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

      выданного компетентным органом иностранного государства)

2) _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС

   (при наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата

   и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

       выданного компетентным органом иностранного государства)

иным  лицам,  представителем  и  (или)  законным  представителем  которых

я являюсь:

1) ______________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

     данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии)

2) ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

     данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии)

_________________________________________________________________________

          (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                   или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

     "__" ___________ _____ г. ________________ ______________________

              (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)