Приложение 1. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия члену семьи гражданина, погибшего (умершего) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Тверской области

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного пособия
членам семей граждан, погибших (умерших)
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера на территории
Тверской области"

     Руководителю _______________________________________________________

                   (наименование государственного казенного учреждения

                Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

      о назначении выплаты единовременного пособия члену семьи 

   гражданина, погибшего (умершего) в результате чрезвычайных ситуаций 

  природного и техногенного характера на территории Тверской области

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

   данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии),

                      адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи _________________________

_________________________________________________________________________

      (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель,

                    лицо, находившееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

    (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты

       записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС,

               где составлена запись (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

    дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя,

        судьи) или определения суда, подтверждающего факт гибели

       (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории Тверской области

через ___________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                  или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

     "__" ___________ _____ г. ________________ ______________________

              (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)