Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного пособия
членам семей граждан, погибших (умерших)
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера на территории
Тверской области"
Руководителю _______________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения
Тверской области - центра социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении выплаты единовременного пособия члену семьи
гражданина, погибшего (умершего) в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на территории Тверской области
Прошу назначить мне, _______________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии),
адрес места жительства)
выплату единовременного пособия как члену семьи _________________________
_________________________________________________________________________
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель,
лицо, находившееся на иждивении)
_________________________________________________________________________
(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты
записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС,
где составлена запись (при наличии)
погибшего (умершего) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),
дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя,
судьи) или определения суда, подтверждающего факт гибели
(смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории Тверской области
через ___________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________
Лицевой счет: ___________________________________________________________
Расчетный счет: _________________________________________________________
Наименование банка: _____________________________________________________
БИК _____________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
КПП _____________________________________________________________________
Номер банковской карты __________________________________________________
"__" ___________ _____ г. ________________ ______________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.