Приложение 4. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
государственной власти "Назначение выплаты
единовременной материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории Тверской области"

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава муниципального образования

                                       Тверской области

                                       ________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                       "___" ____________ 20__ г.

                                                                  М.П.

                               Заключение

        об установлении факта проживания в жилом помещении, 

      находящемся в зоне чрезвычайной ситуации и факта нарушения 

  условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

     ____________________________________________________________________

        (реквизиты нормативного правового акта Тверской области об

               отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

     ________________________________________________________

               (должность, фамилия, инициалы)

     Члены комиссии:

     ________________________________________________________

               (должность, фамилия, инициалы)

     ________________________________________________________

               (должность, фамилия, инициалы)

     ________________________________________________________

               (должность, фамилия, инициалы)

провела __________________________ обследование условий жизнедеятельности

                (дата)

заявителя _______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

         данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии),

                            адрес места жительства),

по адресу: ______________________________________________________________

     Факт проживания в жилом помещении __________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, а также иных лиц,

       указанных в заявлении(ях)

      установлен/не установлен на основании ______________________________

         (нужное подчеркнуть)                    (указать, если факт

                                                 проживания установлен)

     Дата начала нарушений условий жизнедеятельности

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние *
невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания)	1) здание (жилое помещение)
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/ не поврежден
	Стены	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	Перекрытия	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	Полы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	Крыша	повреждена (частично разрушена)/ не повреждена
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено
	Электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено
	прочие	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/ не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/ не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/ не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельно