Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства социальной защиты населения Тверской области от 1 июля 2022 г. N 112-нп "Об административном регламенте предоставления государственной услуги "Назначение выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Тверской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Назначение выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Тверской области"
- Приложение 1. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Тверской области
Приложение 1. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Тверской области
Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной власти "Назначение выплаты
единовременной материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории Тверской области"
Руководителю _______________________________________________________
(наименование государственного
казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении выплаты единовременной материальной помощи
в связи с нарушением условий жизнедеятельности
в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера
на территории Тверской области
Прошу назначить мне, _______________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии), адрес места
жительства), выплату единовременной материальной помощи в связи
с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия
поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации природного
и техногенного характера на территории Тверской области:
_________________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
_________________________________________________________________________
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
_________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________
Лицевой счет: ___________________________________________________________
Расчетный счет: _________________________________________________________
Наименование банка: _____________________________________________________
БИК _____________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
КПП _____________________________________________________________________
Номер банковской карты __________________________________________________
"___" ___________ ____ г. _______________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)