Приложение 3. Заявление о назначении дополнительной компенсации расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива

Приложение 3

                                  В отделение по работе с гражданами

                                  _______________________________________

                                  ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы

                                  Республики Карелия"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении дополнительной компенсации расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива

от ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (адрес места жительства)

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
серия, номер		дата выдачи
кем выдан		код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
СНИЛС (при наличии)

     В  соответствии  с  Порядком предоставления мер социальной поддержки

по  оплате  жилого помещения и коммунальных услуг, оказываемых гражданам,

подвергшимся    радиационному    воздействию   вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской  АЭС,  аварии  на  производственном  объединении  "Маяк"  и

ядерных    испытаний  на  Семипалатинском  полигоне,  а  также  отдельным

категориям    граждан   из  числа  ветеранов  и  инвалидов,  утвержденным

постановлением  Правительства  Республики Карелия от 31 декабря 2009 года

N 323-П,  прошу  назначить  мне  дополнительную  компенсацию  расходов на

оплату  твердого  топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива

как _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (категория; данные документа, дающего право на компенсацию расходов на

 оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива

                           (при наличии))

     К заявлению прилагаю:

	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5

Дополнительную  компенсацию  расходов  на  оплату  твердого   топлива   и

транспортных услуг для доставки этого топлива прошу  перечислить  (нужное

заполнить):

/----\

|    | на мой счет N ________________________________________, открытый в

\----/ _________________________________________________________________;

                    (наименование кредитной организации)

/----\

|    | через организацию федеральной почтовой связи ____________________.

\----/                                             (N отделения почтовой

                                                          связи)

     Решение  об  отказе в назначении дополнительной компенсации расходов

на  оплату  твердого  топлива  и  транспортных  услуг  для доставки этого

топлива прошу направить по адресу:

________________________________________________________________________.

     Полноту    и  достоверность  сведений  подтверждаю,  Согласен(а)  на

проверку    информации,    сообщенной    в   данном  заявлении,  органом,

предоставляющим  назначение и выплату дополнительной компенсации расходов

на оплату твердого топлива и транспортных услуг.

_________________   _____________________   _____________________________

     (дата)               (подпись)             (расшифровка подписи)