Приложение 1. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг

Приложение 1

                                  В отделение по работе с гражданами

                                  _______________________________________

                                  ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы

                                  Республики Карелия"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг

от ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (адрес места жительства)

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
серия, номер		дата выдачи
кем выдан		код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
СНИЛС (при наличии)

     В  соответствии  с  Порядком предоставления мер социальной поддержки

по  оплате  жилого помещения и коммунальных услуг, оказываемых гражданам,

подвергшимся    радиационному    воздействию   вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской  АЭС,  аварии  на  производственном  объединении  "Маяк"  и

ядерных    испытаний  на  Семипалатинском  полигоне,  а  также  отдельным

категориям    граждан   из  числа  ветеранов  и  инвалидов,  утвержденным

постановлением  Правительства  Республики Карелия от 31 декабря 2009 года

N 323-П,  прошу  назначить  мне  компенсацию  расходов  на  оплату  жилых

помещений и коммунальных услуг как

_________________________________________________________________________

 (категория; данные документа, дающего право на компенсацию расходов на

        оплату жилых помещений и коммунальных услуг (при наличии))

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

  (документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной

                              инициативе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о занимаемом жилом помещении:

Площадь жилого помещения

Количество комнат

     вид собственности:

     степень благоустройства:

/----\

|    | - жилое помещение с газовой плитой;

|----|

|    | - жилое помещение с электрической плитой;

|----|

|    | - жилое помещение с плитой на твердом топливе;

|----|

|    | - жилое помещение с централизованным отоплением;

|----|

|    | - жилое помещение, не имеет централизованное отопление:

\----/

            В целях отопления жилого помещения используется:

     /----\

     |    | газ;

     |----|

     |    | электрическая энергия;

     |----|

     |    | твердое топливо.

     \----/

     Совместно со  мной  в  жилом  помещении  зарегистрированы  по  месту

жительства (по месту пребывания) следующие граждане:

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	дата рождения	степень родства
1
2
3
4
5

     При  наступлении   обстоятельств,   влекущих   приостановление   или

прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить об этом в отделение по

работе с гражданами в ________________ ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы

Республики Карелия" в 10-дневный срок.

Компенсацию прошу перечислять (нужное заполнить):

/----\

|    | на мой счет N ________________________________________, открытый в

\----/ _________________________________________________________________;

                    (наименование кредитной организации)

/----\

|    | через организацию федеральной почтовой связи ____________________.

\----/                                             (N отделения почтовой

                                                          связи)

     О  принятом  решении  о  назначении  (приостановлении)   компенсации

расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг  прошу  уведомить

следующим способом (нужное заполнить):

     Решение об отказе (прекращении) компенсации расходов на оплату жилых

помещений и коммунальных услуг прошу направить по адресу: ______________.

     Полноту  и  достоверность  сведений  подтверждаю.   Согласен(а)   на

проверку   информации,   сообщенной   в   данном   заявлении,    органом,

предоставляющим  назначение  и  выплату  компенсации  на   оплату   жилых

помещений и коммунальных услуг.

_________________   _____________________   _____________________________

     (дата)               (подпись)             (расшифровка подписи)