Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату стоимости проезда

Приложение
к Порядку предоставления дополнительной
меры поддержки по оплате стоимости
(компенсации стоимости) проезда детям
военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных государственных органов

                                          В государственное казенное

                                          учреждение Амурской области -

                                          управление социальной защиты

                                          населения по __________________

                                                    (округ, район, город)

                                          от ___________________________,

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                          проживающего (ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          паспортные данные

                                          серия _______________ N _______

                                          выдан _________________________

                                          дата выдачи ___________________

                                          телефон _______________________

                             Заявление

        о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

                    на оплату стоимости проезда

     В  соответствии с Законом Амурской области от 30.05.2022 N 108-ОЗ "О

дополнительных    мерах  поддержки  семей  военнослужащих  и  сотрудников

некоторых федеральных государственных органов" прошу на основании

_________________________________________________________________________

       (указать документ, подтверждающий право детей (ребенка) на

  получение ежемесячной социальной выплаты на оплату стоимости проезда)

предоставить ежемесячную социальную выплату на оплату  стоимости  проезда

на детей (ребенка):

Ф.И.О. детей (ребенка)	Дата рождения детей (ребенка)	Место жительства (пребывания) детей (ребенка)	Наличие регистрации в жилом помещении по месту жительства (пребывания) детей (ребенка) (да/нет)

      К заявлению прилагаю следующее документы:

1.    ______________________________________________________________

2.     ______________________________________________________________

3.     ______________________________________________________________

4.     ______________________________________________________________

      Ежемесячную социальную выплату на оплату стоимости проезда

прошу перечислять:

через почтовое отделение ________________________________________________

на лицевой счет ________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

     В    случае    наступления    обстоятельств,   влекущих  прекращение

ежемесячной  социальной  выплаты  на  оплату  стоимости проезда, обязуюсь

безотлагательно  сообщить  об  этом в государственное казенное учреждение

Амурской области - управление социальной защиты населения по

_________________________________________________________________________

                               (округ, район, город)

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  заявлении

персональных данных.

Ф.И.О. ___________________________ Подпись ___________ Дата _____________

____________________________/________________/ "__"_____________20__ года

 (подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)           (дата)

                                          Регистрационный N _____________

_________________________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты

_________________________________________________________________________

____________________________/________________/ "__"_____________20__ года

 (подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)           (дата)

                                          Регистрационный N _____________