Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа "Воркута"
от 1 июля 2022 г. N 783

Заявление
о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

"__" _________________ 20__ г.

Отдел социальной работы и общественных отношений управления общественных отношений, опеки и попечительства администрации МО ГО "Воркута"

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведения о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия: (полностью)	имя: (полностью)	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии)
	документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:
		дата выдачи:	кем выдан:
		"___" ______ __г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):
	юридические лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):		КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации)(для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):	номер регистрации (для иностранного юридического лица):
		"___" ______ __г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве ______ экз., на ______ л.	Копия в количестве ______ экз., на ______ л.
	Оригинал в количестве ______ экз., на ______ л.	Копия в количестве ______ экз., на ______ л.
	Оригинал в количестве ______ экз., на ______ л.	Копия в количестве ______ экз., на ______ л.
	Примечание:

4. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично	В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично:	Расписка получена:
		(подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

____________________________      ________________     __________________

(должность, в случае если              (подпись)         (расшифровка

заявителем является                                         подписи)

юридическое лицо)

М.П. (при наличии)