Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты ежемесячных денежных средств на питание, приобретение одежды, обуви и мягкого инвентаря, предметов хозяйственного обихода, личной гигиены, игр, игрушек, книг, а также на культурно-массовые расходы, расходы на личные нужды (на ребенка (детей) школьного возраста), на обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения при амбулаторном лечении

Приложение N 1
к Регламенту

                                     Начальнику управления образования

                                     администрации округа Муром

                                     ____________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                                     ____________________________________

                                         (Ф.И.О. опекуна, попечителя,

                                              приемного родителя)

                                     ____________________________________

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                         Заявление

     Прошу  назначить  выплату  ежемесячных  денежных средств на питание,

приобретение  одежды, обуви и мягкого инвентаря, предметов хозяйственного

обихода,    личной    гигиены,    игр,    игрушек,    книг,  а  также  на

культурно-массовые  расходы,  расходы на личные нужды (на ребенка (детей)

школьного   возраста),  на  обеспечение  лекарственными  препаратами  для

медицинского    применения    при    амбулаторном    лечении    моего(ей)

подопечного(ой) _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     Ответ  на заявление прошу передать мне нарочно при личном обращении,

направить  заказным  письмом с уведомлением, уведомить о принятом решении

в    автоматическом   режиме  в  государственной  информационной  системе

посредством    push-уведомления    на   Едином  портале,  либо  на  адрес

электронной почты.

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     С целью предоставления настоящей государственной услуги я __________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении и предоставленных мною документах в

соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

____________________________ __________________________

         дата                         подпись