Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 07.07.2022 N 422

Приложение
к Положению о порядке установления,
предоставления и индексации ежемесячной
денежной выплаты ветеранам,
реабилитированным лицам и лицам,
пострадавшим от политических репрессий,
за счет средств республиканского бюджета

Форма

Руководителю подразделения РГУ

"Центр социальной поддержки населения"

по ____________________ району

____________________________

(ФИО руководителя)

Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Я, ____________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающий(ая) (пребывающий(ая)): _____________________________________________________________________________________________

тел. _______________________,

документ, удостоверяющий личность: серия __________ N ____________,

выдан _________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________,

(дата, когда и кем)

ФИО законного представителя (доверенного лица) ___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________,

почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя доверенного лица) _________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________;

наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), __________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________;

сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дата его выдачи

_______________________________________________________________________________________________________________________________;

наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) ________________________;

сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица), и дата его выдачи

_______________________________________________________________________________________________________________________________,

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату.

Государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъектов Российской Федерации, муниципальную должность, должность государственной гражданской службы Российской Федерации, должность государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, должность муниципальной службы замещаю/не замещаю (нужное подчеркнуть)*.

Документы для назначения:

N N п/п	Наименование документа	Количество документов
1.	Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия удостоверения либо иного документа, подтверждающего право на получение ежемесячной денежной выплаты
3.	Копия документа, подтверждающего проживание (пребывание) на территории Республики Бурятия (если в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, отсутствуют сведения о постоянном проживании в Республике Бурятия)
4.

Прошу ежемесячную денежную выплату

- перечислять в кредитную организацию ___________________________________________________________________________________________

(наименование)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

на счет N _____________________________________________________________________________________________________________________,

- доставлять через отделение почтовой связи _______________________________________________________________________________________.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты, ее размеров), обязуюсь возместить в полном объеме.

______________________________

* Заполняется лицами, имеющими звание "Ветеран труда".

______________________________

Дата заполнения _________

Собственноручная подпись заявителя _________

Подпись законного представителя _____________________________

Дата приема документов	Регистрационный N	ФИО специалиста подразделения РГУ	Подпись специалиста подразделения РГУ

Информацию о принятии решения о назначении или об в предоставлении ежемесячной денежной выплаты прошу сообщить (нужное подчеркнуть):

- по адресу электронной почты ____________________________;

- иным способом________________________________________.