Приложение 11. Акт инспекционного визита

Приложение 11
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.06.2022 г. N 639

(форма акта инспекционного визита)

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений об инспекционном визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

Департамент здравоохранения города Москвы

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

"___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин. N ____

(дата и время составления акта)

_____________________________________________________________________

(место составления акта)

Акт
инспекционного визита

_____________________________________________________________________

(планового/внепланового)

1. Инспекционный визит проведен в соответствии с решением ...

_____________________________________________________________________

(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении инспекционного визита, учетный номер инспекционного визита в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)

2. Инспекционный визит проведен в рамках регионального государственного контроля (надзора) за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

3. Инспекционный визит проведен:

1) ...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение инспекционного визита. При замене инспектора (инспекторов) после принятия решения о проведении инспекционного визита такой инспектор (инспекторы) указывается (указываются), если его (их) замена была проведена после начала инспекционного визита)

4. К проведению инспекционного визита были привлечены:

специалисты:

1)

...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности специалистов)

5. Инспекционный визит проведен в отношении:

_____________________________________________________________________

(указывается объект контроля, в отношении которого проведен инспекционный визит)

6. Инспекционный визит был проведен по адресу (местоположению):

_____________________________________________________________________

(указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении которых был проведен инспекционный визит)

7. Контролируемое лицо:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен инспекционный визит)

_____________________________________________________________________

(указываются сведения о лицензиях на фармацевтическую деятельность контролируемого лица: N, дата выдачи, кем предоставлена, адреса места осуществления деятельности)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается отношение контролируемого лица к виду субъекта малого и среднего предпринимательства согласно данным единого реестра субъектов малого и среднего предпринимательства: контролируемое лицо относится к средним предприятиям; контролируемое лицо относится к малым предприятиям; контролируемое лицо относится к микропредприятиям; контролируемое лицо не относится к малым и средним предприятиям - нужное выбрать)

_____________________________________________________________________

(указываются сведения о системе налогообложения, применяемой контролируемым лицом)

8. Инспекционный визит проведен в следующие сроки:

с "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

_____________________________________________________________________

(указываются дата и время фактического начала выездной проверки, а также дата и время фактического окончания инспекционного визита, при необходимости указывается часовой пояс)

Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:

... (часы, минуты)

_____________________________________________________________________

(указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом по инициативе контролируемого лица)

9. При проведении инспекционного визита совершены следующие контрольные (надзорные) действия:

1) ...

_____________________________________________________________________

(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) осмотр; 2) опрос; 3) получение письменных объяснений; 4) истребование документов, которые в соответствии с обязательными требованиями должны находиться в месте нахождения (осуществления деятельности) контролируемого лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) либо объекта контроля)

в следующие сроки:

с "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по месту: ...

_____________________________________________________________________

(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий)

по результатам которого составлен:

_____________________________________________________________________

(указываются даты составления и реквизиты документов (письменные объяснения), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий, и прилагаемых к акту)

2) ...

_____________________________________________________________________

(указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным (надзорным) действиям)

10. При проведении инспекционного визита были рассмотрены следующие документы и сведения:

_____________________________________________________________________

(указываются рассмотренные при проведении инспекционного визита документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа); 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник).

11. По результатам инспекционного визита установлено:

_____________________________________________________________________

(указываются выводы по результатам проведения инспекционного визита:

1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении (реализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, о соблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, об исполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом инспекционного визита;

2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, с указанием реквизитов разрешительных документов, о несоблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, о неисполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом инспекционного визита;

3) сведения о факте устранения нарушений, указанных в пункте 2, если нарушения устранены до окончания проведения инспекционного визита).

12. К настоящему акту прилагаются:

1) ...

...

_____________________________________________________________________

(указываются документы (письменные объяснения), составленные по результатам проведения инспекционного визита (даты их составления и реквизиты), заполненные проверочные листы (в случае их применения), а также документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

____________________________________________ ____________________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора, проводившего инспекционный визит)

___________________ (подпись)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора, непосредственно подготовившего акт инспекционного визита, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемого лица или его представителя с актом инспекционного визита (дата и время ознакомления)

Отметка о направлении акта почтовым отправлением с уведомлением или в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

В случае несогласия с настоящим актом контролируемое лицо вправе обжаловать его в течение 30 календарных дней со дня получения информации о составлении обжалуемого акта (статья 40 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации") с использованием единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), перейдя по ссылке https://knd.gosuslugi.ru или с помощью QR-кода:

QR-код