Приложение 9. Акт документарной проверки

Приложение 9
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.06.2022 г. N 639

(форма акта

документарной проверки)

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о документарной проверке в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

Департамент здравоохранения города Москвы

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

"___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин. N ____

_____________________________________________________________________

(место составления акта)

Акт
документарной проверки

_____________________________________________________________________

(плановой/внеплановой)

1. Документарная проверка проведена в соответствии с решением

_____________________________________________________________________

(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении документарной проверки, номер документарной проверки в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)

2. Документарная проверка проведена в рамках регионального государственного контроля (надзора) за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

3. Документарная проверка проведена:

1) ...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение документарной проверки. При замене инспектора (инспекторов) после принятия решения о проведении документарной проверки такой инспектор (инспекторы) указывается (указываются), если его (их) замена была проведена после начала документарной проверки)

4. К проведению документарной проверки были привлечены:

эксперты (экспертные организации):

1) ...

...

_____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности экспертов с указанием сведений об аттестации эксперта в реестре экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

5. Документарная проверка проведена в отношении:

_____________________________________________________________________

(указывается объект контроля, в отношении которого проведена документарная проверка)

6. Документарная проверка была проведена по адресу (местоположению):

_____________________________________________________________________

(указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении которых была проведена документарная проверка, или адрес (местонахождение) контрольного (надзорного) органа, по которому проводилась документарная проверка)

7. Контролируемое лицо:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведена документарная проверка)

_____________________________________________________________________

(указываются сведения о лицензиях на фармацевтическую деятельность контролируемого лица: N, дата выдачи, кем предоставлена, адреса места осуществления деятельности)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается отношение контролируемого лица к виду субъекта малого и среднего предпринимательства, согласно данным единого реестра субъектов малого и среднего предпринимательства: контролируемое лицо относится к средним предприятиям; контролируемое лицо относится к малым предприятиям; контролируемое лицо относится к микропредприятиям; контролируемое лицо не относится к малым и средним предприятиям - нужное выбрать)

_____________________________________________________________________

(указываются сведения о системе налогообложения, применяемой контролируемым лицом)

8. Документарная проверка проведена в следующие сроки:

с "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

_____________________________________________________________________

(указываются дата и время фактического начала документарной проверки, а также дата и время фактического окончания документарной проверки, при необходимости указывается часовой пояс)

в срок проведения документарной проверки не включены:

1) период с момента направления контролируемому лицу требования представить необходимые для рассмотрения в ходе документарной проверки документы до момента представления указанных в требовании документов, который составил:

с "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.;

2) период с момента направления контролируемому лицу информации о выявлении ошибок и (или) противоречий в представленных контролируемым лицом документах либо о несоответствии сведений, содержащихся в этих документах, сведениям, содержащимся в имеющихся у контрольного (надзорного) органа документах и (или) полученным при осуществлении государственного контроля (надзора), муниципального контроля, и требования представить необходимые пояснения в письменной форме до момента представления указанных пояснений в контрольный (надзорный) орган:

с "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

_____________________________________________________________________

(указываются даты начала и окончания периодов, не включаемых в срок документарной проверки)

Проведение документарной проверки приостанавливалось в связи с ...

с "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

_____________________________________________________________________

(указывается основание для приостановления проведения документарной проверки, дата и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления проведения документарной проверки)

Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:

... (часы, минуты)

_____________________________________________________________________

(указывается срок (часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом по инициативе контролируемого лица)

9. При проведении документарной проверки совершены следующие контрольные (надзорные) действия:

1) ...

_____________________________________________________________________

(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) получение письменных объяснений; 2) истребование документов; 3) экспертиза)

в следующие сроки:

с "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по "___" ___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по месту:

_____________________________________________________________________

(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий)

по результатам которого составлен:

_____________________________________________________________________

(указываются даты составления и реквизиты документов (письменные объяснения, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий, и прилагаемых к акту)

2) ...

_____________________________________________________________________

(указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным (надзорным) действиям)

10. При проведении документарной проверки проверочные листы не применялись.

11. При проведении документарной проверки были рассмотрены следующие документы и сведения:

_____________________________________________________________________

(указываются рассмотренные при проведении документарной проверки документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа); 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник).

12. По результатам документарной проверки установлено:

_____________________________________________________________________

(указываются выводы по результатам проведения документарной проверки:

1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении (реализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, о соблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, об исполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом документарной проверки;

2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, с указанием реквизитов разрешительных документов, о несоблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, о неисполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом документарной проверки;

3) сведения о факте устранения нарушений, указанных в пункте 2, если нарушения устранены до окончания проведения документарной проверки).

13. К настоящему акту прилагаются:

1) ...

...

_____________________________________________________________________

(указываются документы (письменные объяснения, экспертное заключение), составленные по результатам проведения контрольных (надзорных) действий (даты их составления и реквизиты), заполненные проверочные листы (в случае их применения), а также документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

____________________________________________ ____________________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора проводившего документарную проверку)

___________________ (подпись)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора, непосредственно подготовившего акт документарной проверки, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц его представителей с актом документарной проверки (дата и время ознакомления)

Отметка о направлении решения почтовым отправлением с уведомлением или в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

В случае несогласия с настоящим актом контролируемое лицо вправе обжаловать его в течение 30 календарных дней со дня получения информации о составлении обжалуемого акта (статья 40 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации") с использованием единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), перейдя по ссылке https://knd.gosuslugi.ru или с помощью QR-кода:

QR-код