Приложение 33. Протокол об административном правонарушении

Приложение 33
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.06.2022 г. N 639

(форма протокола

об административном правонарушении)

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

Протокол
об административном правонарушении
___________________
(порядковый N)

"___" ________ 20__ г. _______ ч. ______ мин. _________________

(место составления протокола)

1. Я, _______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

на основании статьи 28.2, статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) составил настоящий протокол о следующем.

2. Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

(фамилия, имя, отчество физического лица, должностного лица, наименование юридического лица)

Адрес _______________________________________________________________

(место жительства гражданина, должностного лица, местонахождение юридического лица)

Место работы, должность ______________________________________________

Дата рождения ________________ Место рождения ________________________

_____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность паспорт _______________ серия ________

номер _________________ кем и когда выдан _____________________________

_____________________________________________________________________

3. ИНН/БИК _________________________________________________________

Банковские реквизиты ________________________________________________

(для юридического лица)

4. Данные о законном представителе

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, документы, удостоверяющие полномочия законного представителя наименование, номер)

5. Описание совершенного административного правонарушения

_____________________________________________________________________

5.1. Место, дата и время совершения административного правонарушения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5.2. Существо административного правонарушения: описательная часть.

За указанное административное правонарушение предусмотрена административная ответственность, установленная частью _____ статьи _______ КоАП РФ.

_____________________________________________________________________

(подробное описание события административного правонарушения, пункт и номер статьи законов)

6. Права и обязанности, предусмотренные статьей 51 Конституции Российской Федерации и статьей 25.1 КоАП РФ:

6.1. Никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом.

6.2. Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом.

6.3. Дело об административном правонарушении рассматривается с участием лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении. В отсутствие указанного лица дело может быть рассмотрено лишь в случаях, если имеются данные о надлежащем извещении лица о месте, дате и времени рассмотрения дела либо если такое ходатайство оставлено без удовлетворения, мне разъяснены /______________/___________________________________________/

(подпись лица) (фамилия, инициалы)

7. Иные сведения, необходимые для разрешения дела

_____________________________________________________________________

(в том числе запись

_____________________________________________________________________

о применении мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении,

_____________________________________________________________________

(данные о предоставлении переводчика, владение языком (русский), на котором ведется производство по делу об административном правонарушении)

7.1. Место и время рассмотрения дела об административном правонарушении:

"___" _________ 20__ г., в ____ час. _____ мин., по адресу, каб. _________.

_____________________________________________________________________

(подпись лица, фамилия, инициалы)

7.2. Лицо, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, согласно получать уведомления, постановления и иные документы, связанные с рассмотрением административного дела по следующему адресу электронной почты:

_____________________________________________________________________

(адрес электронной почты) (подпись лица, фамилия, инициалы)

8. Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись лица)

9. К настоящему протоколу прилагается: __________________________________

10. Копию протокола получил(а) ________________________________________

(подпись)

"___" _________ 20__ года

11. Подпись должностного лица, составившего протокол __________________