Приложение N 1. Заявление о передаче в собственность занимаемого жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений
жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

                          Главе города Рассказово

                          _______________________________________________

                          (фамилия, инициалы)

                          Заявитель

                          _______________________________________________

                                  (Ф.И.О (последнее при наличии)

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          Адрес места жительства ________________________

                          _______________________________________________

                          Телефон _______________________________________

                          e-mail (при наличии) __________________________

                          _______________________________________________

                          Реквизиты доверенности или документа,

                          удостоверяющего полномочия представителя

                          _______________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о передаче в собственность занимаемого жилого помещения

                    (приватизация жилого помещения)

     Я, ________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. (последнее при наличии)

являющий(ая)ся  нанимателем  (представителем  нанимателя,  действующий  в

интересах

________________________________________________________________________)

жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

________________________________________________________________________,

     Прошу(сим) передать в собственность ___________________ (указать вид

собственности)   занимаемое    мною    жилое   помещение    с    составом

семьи ___ человек:

N п/п

Степень родства

Дата рождения

Ф.И.О. (последнее при наличии) (полностью) члена семьи с учетом лиц, проходящих срочную службу в Российской армии или находящихся в командировке

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

% долевого участия

Подписи совершеннолетних членов семьи, а также несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет, подтверждающих согласие на приватизацию

     Кроме того, сообщаю:

1. ______________________________________________________________________

     (сведения  о  предварительном  разрешении  (для  несовершеннолетних)

органов  опеки  и  попечительства  на  приватизацию  жилых  помещений,  в

которых  проживают  исключительно несовершеннолетние в возрасте до 14 лет

либо  несовершеннолетние  в  возрасте от 14 до 18 лет (с указанием органа

опеки и попечительства, выдавшего разрешение);

2. ______________________________________________________________________

   (сведения о регистрации заявителя и членах его семьи с прежних мест

                   жительства с 11 июля 1991 года);

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения о неиспользовании (использовании) заявителем и членами его

              семьи права приватизации жилых помещений);

4. ______________________________________________________________________

   (сведения о перемене имени, фамилии, отчества (с ссылками на документы

          о государственной регистрации актов гражданского состояния,

                         подтверждающие перемену).

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного проживания на территории Российской Федерации ______________.

                                                        (не имеем, имеем)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю _____________

                                                               (подпись

                                                               заявителя

                                                           (представителя

                                                              заявителя)

Результат услуги прошу:

(отметить способ получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить на почтовый адрес ________________________________________

Приложение:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.                   Подпись: ___________________

     Заполняется  в отношении  каждого  несовершеннолетнего  члена  семьи

в возрасте от 14 до 18 лет:

     Я, ________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. (последнее при наличии)

являюсь _________________________ по отношению к ________________________

(указать отношение: родитель (усыновитель), попечитель (за исключением

                                           органа опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения)

и даю согласие на подписание им(ею) данного заявления.