Приложение 1. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия члену семьи гражданина, погибшего (умершего) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Тверской области

Приложение 1
к Порядку назначения выплаты
единовременного пособия
членам семей граждан, погибших (умерших)
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на территории
Тверской области

     Руководителю _______________________________________________________

                   (наименование государственного казенного учреждения

                Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

          о назначении выплаты единовременного пособия 

          члену семьи гражданина, погибшего (умершего) 

         в результате чрезвычайных ситуаций природного

    и техногенного характера на территории Тверской области

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

   данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии),

                  адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи _________________________

_________________________________________________________________________

       (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель,

                     лицо, находившееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

 (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи

        о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС,

               где составлена запись (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

  дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

        или определения суда, подтверждающего факт гибели (смерти)

            гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории Тверской  области  через

_________________________________________________________________________

  (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

     "__" ___________ _____ г. ________________ ______________________

              (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)