Приложение 2. Заявление о назначении выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Тверской области

Приложение 2
к Порядку назначения выплаты гражданам
финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера на территории Тверской области

     Руководителю _______________________________________________________

                   (наименование государственного казенного учреждения

                Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

          о назначении выплаты финансовой помощи в связи 

             с утратой имущества первой необходимости 

            в результате чрезвычайных ситуаций природного

        и техногенного характера на территории Тверской области

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

    данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

         данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату финансовой  помощи   в   связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости: __________________________________________________________

                                       (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                             (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1) _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС

     (при наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата

    и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

          выданного компетентным органом иностранного государства)

2) _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС

   (при наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата

    и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

           выданного компетентным органом иностранного государства)

иных  лиц,  представителем  и  (или)  законным   представителем   которых

я являюсь:

1) ______________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

        документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии)

2) _______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

               удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии)

_________________________________________________________________________

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                    или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

     "__" ___________ _____ г. ________________ ______________________

              (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)