Приложение 3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 3
к Порядку назначения выплаты гражданам
финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера на территории Тверской области

                                         УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                         Тверской области

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                         "__" __________ 20__ г.

                                                                   М.П.

                              Заключение

          об установлении факта проживания в жилом помещении,

   находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты имущества

         первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

     ____________________________________________________________________

         (реквизиты нормативного правового акта Тверской области

            об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                         (должность, фамилия, инициалы)

                _________________________________________________________

                         (должность, фамилия, инициалы)

                _________________________________________________________

                         (должность, фамилия, инициалы)

провела _________ обследование утраченного имущества первой необходимости

         (дата)

заявителя: ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

         данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии),

                             адрес места жительства)

по адресу: ______________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии заявителя,

             а также иных лиц, указанных в заявлении(-ях)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

    (нужное подчеркнуть)                   (указать, если факт

                                           проживания установлен)

     Список утраченного имущества первой необходимости

N п/п	Список имущества первой необходимости	Утрачено (да или нет)	Примечание
1	Предметы для хранения и приготовления пищи:
	холодильник
	газовая плита (электроплита)
	шкаф для посуды
2	Предметы мебели для приема пищи:
	стол
	стул (табуретка)
3	Предметы мебели для сна:
	кровать (диван)
4	Предметы средств информирования граждан:
	телевизор (радио)
5	Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
	насос для подачи воды
	водонагреватель
	котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен

                                     (нужное подчеркнуть)

Степень утраты имущества первой необходимости: полная/частичная

                                              (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

__________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

__________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением ознакомлен:

заявитель (законный представитель заявителя либо представитель заявителя)

__________________________________________________________________

               (дата, подпись, фамилия, инициалы)