Приложение 1. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Тверской области вреда здоровью

Приложение 1
к Порядку назначения выплаты
единовременного пособия гражданам,
получившим в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на территории
Тверской области вред здоровью

     Руководителю _______________________________________________________

                   (наименование государственного казенного учреждения

                Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

    о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением

            в результате чрезвычайной ситуации природного 

  и техногенного характера на территории Тверской области вреда здоровью

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

    данные документа удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии),

                          адрес места жительства)

     выплату  единовременного  пособия  в  связи  с получением мною вреда

здоровью  в  результате  чрезвычайной  ситуации  на  территории  Тверской

области _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

    или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим

              вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

          (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                     или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

     "__" ___________ _____ г. ________________ ______________________

              (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)