Приложение 1. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Тверской области

Приложение 1
к Порядку назначения выплаты
единовременной материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории Тверской области

     Руководителю ____________________________________________________

                   (наименование государственного казенного учреждения

                               Тверской области -

                       центра социальной поддержки населения)

                              Заявление

    о назначении выплаты единовременной материальной помощи 

   в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате 

 воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации 

 природного и техногенного характера на территории Тверской области

     Прошу назначить мне, ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

    данные документа удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии),

                         адрес места жительства)

     выплату  единовременной  материальной  помощи  в  связи с нарушением

условий  жизнедеятельности  в  результате воздействия поражающих факторов

источника  чрезвычайной  ситуации  природного и техногенного характера на

территории Тверской области: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

              (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

                (дата нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                 или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

     "__" ___________ _____ г. ________________ ______________________

              (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)