Приложение 2. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Тверской области вреда здоровью

Приложение 2
к Порядку назначения выплаты
единовременного пособия гражданам,
получившим в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на территории
Тверской области вред здоровью

     Руководителю _______________________________________________________

                   (наименование государственного казенного учреждения

                Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

  о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением

  в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

           на территории Тверской области вреда здоровью

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

   данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

     данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

     выплату  единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью

в  результате  чрезвычайной ситуации на территории Тверской области моими

несовершеннолетними детьми:

1) _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС

    (при наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

  дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

     выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты

   постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда

      о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью

                   в результате чрезвычайной ситуации)

2) _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС

     (при наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

        дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа

  о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства,

         реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

  или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим

             вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

иными лицами,  представителем  и (или)  законным  представителем  которых

я являюсь:

1) _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

  данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии)

      реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

   определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим

           вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

   документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии) реквизиты

   постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда

     о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью

                  в результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                 или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

     "__" ___________ _____ г. ________________ ______________________

              (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)