Приложение 3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 3
к Порядку назначения выплаты
единовременной материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории Тверской области

                                         УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                         Тверской области

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                         "__" __________ 20__ г.

                                                                   М.П.

                              Заключение

         об установлении факта проживания в жилом помещении,

   находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий

     жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

     ____________________________________________________________________

     (реквизиты нормативного правового акта Тверской области об отнесении

                    сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

             (дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

    данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии),

                     адрес места жительства),

по адресу: ______________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, а также иных лиц,

указанных в заявлении(-ях)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

  (нужное подчеркнуть)                   (указать, если факт проживания

                                                   установлен)

Дата начала нарушений условий жизнедеятельности _________________________

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние *
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания)	1) здание (жилое помещение)
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден
	стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/не повреждено
	прочие	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/недоступно (указать доступные транспортные средства)
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя	уровень загрязнения атмосферного воздуха, воды и почвы загрязняющими веществами	нарушено/не нарушено

     *нужное подчеркнуть.

     Факт  нарушения  условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации

устанавливается  по  состоянию  хотя  бы  одного из показателей указанных

критериев,  характеризующему  невозможность  проживания заявителя в жилом

помещении (месте проживания).

     Факт нарушения условий жизнедеятельности

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель (законный представитель заявителя либо представитель заявителя)

__________________________________________________________________

                    (дата, подпись, фамилия, инициалы)