Приложение 2. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера в Тверской области

Приложение 2
к Порядку назначения выплаты
единовременной материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории Тверской области

     Руководителю ____________________________________________________

                   (наименование государственного казенного учреждения

                               Тверской области -

                       центра социальной поддержки населения)

                              Заявление

      о назначении выплаты единовременной материальной помощи

    в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате 

  воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

       природного и техногенного характера в Тверской области

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

    данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

        данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

     единовременную  материальную  помощь  в  связи  с нарушением условий

жизнедеятельности  в результате воздействия поражающих факторов источника

чрезвычайной  ситуации  природного и техногенного характера на территории

Тверской области: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

                (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1) _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС

       (при наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

          дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа

   о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2) _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС

   (при наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата

    и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

иных   лиц,  представителем  и   (или)  законным  представителем  которых

я являюсь:

1) _____________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

    данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии)

2) ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

     данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии)

_________________________________________________________________________

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                     через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

     "__" ___________ _____ г. ________________ ______________________

              (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)