Приложение 1. Заявление о назначении выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Тверской области

Приложение 1
к Порядку назначения выплаты гражданам
финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера на территории Тверской области

     Руководителю _______________________________________________________

                   (наименование государственного казенного учреждения

                Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                               Заявление

         о назначении выплаты финансовой помощи в связи 

              с утратой имущества первой необходимости 

             в результате чрезвычайных ситуаций природного

       и техногенного характера на территории Тверской области

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

    данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии),

                   адрес места жительства)

выплату финансовой  помощи   в   связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости: __________________________________________________________

                                   (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                                     (дата утраты)

_________________________________________________________________________

            (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                        или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: _______________________________________

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

     "__" ___________ _____ г. ________________ ______________________

              (дата)               (подпись)      (фамилия, инициалы)