Приложение

Форма N ФЭ-ДВЛ

                              ПЕРЕЧЕНЬ

       уполномоченных лиц, включающий сведения о членах коллегиального

     исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного

         исполнительного органа, и главном бухгалтере заявителя

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Должность	Подпись
1
...

(должность руководителя сельскохозяйственного товаропроизводителя)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
М.П. (при наличии)
"___" ______________ 20___ г.

     В соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального   закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"   выражаю     согласие на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку министерством сельского хозяйства  и  продовольствия  Кировской

области и органом  местного  самоуправления  своих  персональных  данных,

включающих фамилию,  имя,  отчество,  дату  рождения,  с  целью  проверки

сведений в реестре дисквалифицированных лиц и хранения.

     Настоящее  согласие  распространяется  на  обработку   вышеуказанных

персональных  данных  и  действует  в  течение  пяти  лет      со дня его

предоставления.