Приложение 1. Заявление о возмещении ущерба, понесенного в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очага особо опасной болезни животных на территории Тверской области

Приложение 1
к Порядку расходования средств
областного бюджета Тверской области
на возмещение ущерба, понесенного гражданами
и юридическими лицами в результате изъятия животных
и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо
опасных болезней животных
на территории Тверской области

                               Министерство сельского хозяйства,

                               пищевой и перерабатывающей промышленности

                               Тверской области

                               Заявление 

          о возмещении ущерба, понесенного в результате 

        изъятия животных и (или) продуктов животноводства 

       при ликвидации очага особо опасной болезни животных 

                     на территории Тверской области

Собственник изъятых животных и (или) продуктов животноводства: _________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, полное наименование юридического лица)
адрес регистрации по месту жительства (для физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), адрес места нахождения (для юридического лица)
паспорт (для физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)					серия _______ N ___________ выдан ______________________________________ "___" ___________ _______ года
ОГРНИП (для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
ОГРН (для юридического лица)
контактный номер телефона
адрес электронной почты
адрес для направления почтовой корреспонденции
просит возместить ущерб, понесенный в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очага особо опасной болезни животных в соответствии с распоряжением Правительства Тверской области об организации и проведении изъятия животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очага особо опасной болезни животных от ____________ N _______, согласно описи изъятых животных и (или) продуктов животноводства:
Вид животных и (или) наименование продуктов животноводства				Количество, единица измерения
Возмещение ущерба прошу произвести путем (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
	перечисления денежных средств на расчетный счет, открытый в кредитной организации (для юридического лица, физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя):
Реквизиты для перечисления денежных средств:
Получатель:
ИНН получателя:
КПП получателя:
Расчетный счет:
Банк получателя:
Корреспондентский счет:
БИК:
		перечисления денежных средств на банковский счет, открытый в кредитной организации (для физического лица):
Реквизиты для перечисления денежных средств:
Получатель:
Номер счета:
Банк получателя:
БИК:
Корреспондентский счет:
ИНН банка получателя:
КПП банка получателя:
Физическое лицо, являющееся собственником изъятых животных и (или) продуктов животноводства			___________ (подпись)			_________________ (расшифровка подписи)
Руководитель юридического лица, являющегося собственником изъятых животных и (или) продуктов животноводства М.П. (при наличии)			____________ (подпись)			__________________ (расшифровка подписи)