Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Приморского края
от 08.07.2022 N 475-пп

"Приложение N 4
к Порядку оказания единовременной материальной
помощи за счет средств резервного фонда Правительства
Приморского края отдельным категориям граждан
и членам их семей, в связи с проведением специальной
военной операции на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики и Украины

Форма

                    Начальнику отделения (отдела) по ____________________

                    _____________________________________________________

                    краевого государственного казенного учреждения "Центр

                    социальной поддержки населения Приморского края"

                    от __________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    зарегистрированного (ой) по адресу: _________________

                    ____________________________________________________,

                    дата регистрации ____________________________________

                    наименование   и реквизиты документа, удостоверяющего

                    личность:

                    _____________________________________________________

                          (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    место рождения ______________________________________

                    дата рождения _______________________________________

                    контактный телефон: _________________________________

                    электронный адрес: __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной материальной помощи

     Прошу  предоставить мне единовременную материальную помощь как лицу,

заключившему  контракт  (договор)  на  добровольное участие в специальной

военной  операции  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной Республики и Украины

_________________________________________________________________________

     (адрес постоянного проживания на территории Приморского края или

регистрации по месту дислокации воинских частей на территории Приморского

                                    края)

_________________________________________________________________________

                    (дата заключения контакта (договора)

     В    целях   предоставления  единовременной  материальной  помощи  и

обеспечения  моих  прав  и  интересов  (обеспечения прав и интересов моих

несовершеннолетних   детей)  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (согласие

в    отношении   моих  несовершеннолетних  детей)  министерству  труда  и

социальной    политики    Приморского   края,  КГКУ  "ЦСПН"  на  передачу

(предоставление)  моих  персональных  данных  (персональных  данных  моих

несовершеннолетних  детей),  указанных  в  заявлении  и  необходимых  для

предоставления  данной  меры  социальной поддержки: в многофункциональный

центр,    в    орган,   предоставляющий  государственную  услугу,  орган,

предоставляющий      муниципальную    услугу,    либо    подведомственную

государственному  органу  или органу местного самоуправления организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и муниципальных услуг; в

организации,  осуществляющие  контроль за целевым использованием денежных

средств;  иным  органам  и  организациям  в  соответствии  с заключенными

договорами    и    соглашениями.  Настоящее  согласие  действует  со  дня

подписания  в  течение  срока  предоставления меры социальной поддержки и

может  быть  мной  отозвано  путем  подачи  письменного  заявления в КГКУ

"ЦСПН".

     Обязуюсь,  в  случае  моего  отказа от участия в специальной военной

операции,    добровольно  вернуть  сумму  предоставленной  единовременной

материальной помощи в полном объеме.

     Назначенную    мне    единовременную    материальную   помощь  прошу

перечислять на мой лицевой счет: ____________________________, открытый в

                                    (номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                 (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП,

_________________________________________________________________________

                               БИК, кор./счет)

"___" __________ г. __________________ __________________________________

      (дата)            (подпись)               (фамилия, инициалы)".