Приложение N 2. Форма заявления о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе из реестра бюджетных программ согласно Положению о ПДО

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

        Форма заявления о записи на обучение по дополнительной

      общеобразовательной программе из реестра бюджетных программ

                      согласно Положению о ПДО

                                                  Наименование учреждения

           ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАПИСИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ

                   ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ

     Прошу  оказать  образовательную  услугу  по  записи  на  обучение по

дополнительной общеобразовательной программе "___________________________

______________________________", начиная с модуля: "____________________"

(далее - Программа) Обучающемуся, сведения о котором указаны ниже

     Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

     С  дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией

на   осуществление  образовательной  деятельности,  другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности _______________________________________________, с правами и

обязанностями обучающихся ознакомлен.

____________________/ _________________