Приложение N 3. Форма заявления о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе из реестра сертифицированных программ согласно Правил ПФДО

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

         Форма заявления о записи на обучение по дополнительной

       общеобразовательной программе из реестра сертифицированных

                     программ согласно Правил ПФДО

                                          Наименование организации

                                          От_____________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ

     Прошу    оказать   образовательную  услугу  записи  на  обучение  по

дополнительной  общеобразовательной программе "________________________",

начиная  с модуля: "_________" (далее - Программа) Обучающемуся, сведения

о  котором  указаны  ниже,  в соответствии с договором-офертой N _____ (с

_______  по  _______), а также прочими договорами-офертами, предлагаемыми

мне  к  заключению,  предусматривающими оказание услуг по реализации иных

частей Программы, выставляемыми Вами (при необходимости).

     Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

     Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

     Я  ознакомлен  с условиями договора-оферты N ______, представленного

в  сети  Интернет по адресу____________________________________________ и

полностью  и безоговорочно принимаю их. Я проинформирован, что подписание

настоящего   заявления  в  соответствии  с  условиями  договора-оферты  N

_______   ПФ  приравнивается  к  подписанию  указанного  договора-оферты.

Обязуюсь    самостоятельно  отслеживать  в  личном  кабинете  сертификата

"___________"   информационной  системы  "ПФДО"  предложения  (оферты)  к

заключению    договоров-оферт,    предусматривающих   оказание  услуг  по

реализации  иных  частей  Программы,  выставляемые  Вами, и знакомиться с

ними.

_________________/ _____________ /

     С  дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией

на   осуществление  образовательной  деятельности,  другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности _____________________, с правами и обязанностями обучающихся

ознакомлен.

___________________/ _______________/

          ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я,_________________________________________________________________,

проживающий по адресу ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт N _______, выданный " ______________, являясь родителем (законным

представителем) проживающего по адресу:__________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  требованием  статьи  9  Федерального    закона     от

27.07.2006  N  152-ФЗ    "О  персональных  данных"  даю  свое согласие на

обработку персональных данных, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     -  сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения); место

жительства;

     - номер телефона;

     - фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка;

     - место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;

     -  сведения  о  записи на программы дополнительного образования и их

посещении.

поставщику образовательных услуг "_________________________________".

     Предоставляю  право  осуществлять обработку с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,  предоставление  персональных  данных  иным

участникам  системы  персонифицированного  дополнительного  образования в

целях,  определенных  настоящим  согласием,  обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных. Данное Согласие действует с

момента  подписания  и  до  истечения  сроков,  установленных действующим

законодательством  Российской  Федерации,  а также может быть отозвано по

письменному заявлению.

"__" ___________________ 20__г.        ____________/____________________/

                                         подпись         расшифровка