Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (прекратило действие)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по заготовке, переработке, хранению
и реализации лома черных и цветных металлов

                                                                  Образец

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                       Пензенской области

           Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

_________________________________________________________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

      в том числе фирменное наименование и организационно-правовая

    форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

               отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства): ______________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   удостоверяющего   личность   (для    индивидуальных

предпринимателей), ______________________________________________________

     Почтовый адрес: индекс:

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  заявителе в

ЕГРЮЛ (ЕГРИП), __________________________________________________________

     /--------------------------------------------\

ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

     \--------------------------------------------/

Дата регистрации _____________________________

Данные о постановке на учет в налоговом органе

    /-----------------------------------\

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------------------/

    /-----------------------------------\

КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------------------/

Дата постановки на учет _________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

Телефоны ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется) __________________________________

Прошу внести изменения в лицензию N ________ рег. N ________ от _________

на осуществление деятельности по ________________________________________

                                    (вид деятельности, работ, услуг)

_________________________________________________________________________

Адрес (новый либо деятельность по которому прекращается): _______________

_________________________________________________________________________

        (место нахождения территориально обособленных объектов)

Информацию  по  вопросам  внесения  изменений  в  реестр  предоставлять в

электронном виде,

да

нет

нужное отметить

Реквизиты документов о регистрации права на  земельные  участки,  здания,

строения,  сооружения  и  помещения  в  Едином  государственном   реестре

недвижимости (если такие права зарегистрированы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание внесения изменений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю соответствие лицензионным требованиям  в  соот