Приложение N 3. Заявление о получении сведений из реестра лицензий на осуществление деятельности по заготовке, переработке, хранению и реализации лома черных и цветных металлов (прекратило действие)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по заготовке, переработке, хранению
и реализации лома черных и цветных металлов

                                                                  Образец

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                       Пензенской области

          Заявление о получении сведений из реестра лицензий

    на осуществление деятельности по заготовке, переработке, хранению

             и реализации лома черных и цветных металлов

Прошу предоставить сведения о лицензии на  осуществление  деятельности по

заготовке, переработке, хранению  и  реализации  лома  черных  и  цветных

металлов серия _____ N _________________ от "__" _______________ _____ г.

               (указываются, в случае если известны, реквизиты лицензии)

Лицензия предоставлена __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются, в случае если известны, полное и (в случае, если имеется)

      сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

    и организационно-правовая форма юридического лица / фамилия, имя

   и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес  места  осуществления  лицензируемого   вида   деятельности   (если

известен)

_________________________________________________________________________

Прошу  предоставить  сведения  из  реестра  лицензий   на   осуществление

деятельности на осуществление  деятельности  по  заготовке,  переработке,

хранению и реализации лома черных и цветных металлов:

	передать непосредственно
	направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
	в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

                          (отметить нужное)

     Сведения прошу предоставить в виде

	выписки из реестра лицензий
	копии акта лицензирующего органа о принятом решении

                          (отметить нужное)

     Контактные данные заявителя:

     Почтовый адрес: индекс:

Телефоны ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется) __________________________________

Дата заполнения "___" ______________ 20__ г.

Заявитель ___________________________________________   _________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии),         (подпись)

                            должность)

                                                               М.П.

                                                           (при наличии)