Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (прекратило действие)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по заготовке, переработке, хранению
и реализации лома черных и цветных металлов

                                                                  Образец

                                         Министерство сельского хозяйства

                                                       Пензенской области

                Заявление о предоставлении лицензии

_________________________________________________________________________

       (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

    в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма

       юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

               отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства): ______________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   удостоверяющего   личность   (для    индивидуальных

предпринимателей), ______________________________________________________

     Почтовый адрес: индекс:

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  заявителе в

ЕГРЮЛ (ЕГРИП), __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /--------------------------------------------\

ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

     \--------------------------------------------/

Дата регистрации _____________________________

Данные о постановке на учет в налоговом органе

    /-----------------------------------\

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------------------/

    /-----------------------------------\

КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------------------/

Дата постановки на учет _________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

Телефоны ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется) __________________________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по ____________

_________________________________________________________________________

                 (вид деятельности, работ, услуг)

по адресу: ______________________________________________________________

               (место нахождения территориально обособленных объектов)

Информацию по вопросам лицензирования предоставлять в электронном виде,

да

нет

нужное отметить

Реквизиты документов о регистрации права на  земельные  участки,  здания,

строения,  сооружения  и  помещения  в  Едином  государственном   реестре

недвижимости (если такие права зарегистрированы)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Руководитель _________________   /______________________/

                 (подпись)              (Ф.И.О.)

"____" ______________ 20 __ г.