Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 7 июля 2022 г. N 2284

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений на
строительство, реконструкцию объектов
капитального строительства, а также
на ввод объектов в эксплуатацию"

                                    Администрация города Хабаровска,

                                       департамент архитектуры,

                                    строительства и землепользования

Заявление
о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

В соответствии со ст. 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации от 29.12.2004 N 190-ФЗ прошу внести изменения в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией
2	Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию выдано (номер разрешения, дата выдачи, наименование органа, выдавшего разрешение)
3	Местоположение (адрес) объекта капитального строительства (с указанием субъекта Российской Федерации, административного района и т.д. или строительный адрес)
3.1	Реквизиты права пользования объектом недвижимости (земельным участком, зданием, строением, сооружением) закреплено
4	Краткое описание вносимых изменений:

Прошу  подготовить  изменения  в  разрешение  на  ввод  объекта   в

эксплуатацию на бумажном носителе / в форме электронного  документа

____________________________________________________________________

                       (ненужное зачеркнуть)

Приложение:  документы в соответствии со ст. 55 ГрК РФ от 29.12.2009

N 190-ФЗ.

Застройщик _________________________________________________________

          (сведения о застройщике: наименование организации, номер и

____________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

____________________________________________________________________

 почтовые реквизиты, тел./факс, должность руководителя организации,

____________________________________________________________________

 фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при  наличии)  руководителя

____________________________________________________________________

организации - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (последнее

____________________________________________________________________

- при наличии), место регистрации, тел. - для физических лиц и т.д.)

                           ___________ _____________________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи

                              М.П.           должностного лица,

                                           подписавшего заявление)

Уполномоченный представитель заявителя по доверенности

____________________________________________________________________

 (сведения о представителе по доверенности:  фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

 (последнее - при  наличии),   место   регистрации,   тел.,   номер

____________________________________________________________________

       доверенности, дата выдачи и дата действия доверенности)

____________________________________________________________________

Копия доверенности прилагается: ______ листов.

_____________________                           ____________________

                                                (расшифровка подписи

                                                  представителя по

                                                    доверенности)