Приложение N 3. Заявление о выплате финансовой помощи гражданам в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Кировской области

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 08.07.2022 N 43

                                                                    ФОРМА

В КОГКУ "_____________________________

_____________________________________"

от ___________________________________

_____________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _____________

_____________________________________,

дата рождения _________________________,

телефон: _____________________________,

паспорт: серия __________ N ____________,

дата выдачи ___________________________,

кем выдан ____________________________,

СНИЛС (при наличии) ___________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне в соответствии  с  постановлением  Правительства

Кировской  области  от  30.06.2022  N 327-П  "О     предоставлении выплат

гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций  природного  и

техногенного  характера  на   территории   Кировской     области" выплату

финансовой помощи гражданам  в  связи  с  утратой  ими  имущества  первой

необходимости   в   результате   чрезвычайных   ситуаций     природного и

техногенного характера на территории Кировской области:

_________________________________________________________________________

                               (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                                (дата утраты)

_________________________________________________________________________

         (способ выплаты: через кредитные организации или организации

                             почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях  назначения   выплаты

финансовой помощи гражданам  в  связи  с  утратой  ими  имущества  первой

необходимости   в   результате   чрезвычайных   ситуаций     природного и

техногенного характера на территории Кировской области.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     Предупрежден(а) об уголовной ответственности  за  мошенничество  при

получении выплат в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

"___" _____________ 20__ г.

(дата)

_________________

(подпись)

_________________________

(фамилия, инициалы)

                            Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
Регистрационный номер заявления	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

(линия отреза)

                            Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
Регистрационный номер заявления	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

* Заполняется специалистом.

------------------------------

<< Приложение N 2. Заявление о выплате единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного...		Приложение >> N 4. Заявление о выплате финансовой помощи гражданам в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных...
	Содержание Распоряжение Министерства социального развития Кировской области от 8 июля 2022 г. N 43 "Об утверждении форм заявлений...