Приложение N 2. Заявление о выплате единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Кировской области

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 08.07.2022 N 43

                                                                    ФОРМА

В КОГКУ "_____________________________ _____________________________________" от ___________________________________ _____________________________________, проживающего(ей) по адресу: _____________ _____________________________________, дата рождения _________________________, телефон: _____________________________, паспорт: серия __________ N ____________, дата выдачи ___________________________, кем выдан ____________________________, СНИЛС (при наличии) ___________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего  или   недееспособного   лица,   в     соответствии с

постановлением Правительства Кировской области от 30.06.2022  N 327-П  "О

предоставлении выплат гражданам, пострадавшим в  результате  чрезвычайных

ситуаций природного и  техногенного  характера  на  территории  Кировской

области"   выплату   единовременной   материальной   помощи    гражданам,

пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

характера на территории Кировской области, в связи с  нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

              (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1) _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС (при

  наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

  записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

             компетентным органом иностранного государства)

2) _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС (при

  наличии), свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

  записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

             компетентным органом иностранного государства)

иных    лиц, представителем     и (или) законным представителем которых я

являюсь:

1) _____________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

             удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии))

2) _____________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

             удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии))

_________________________________________________________________________

  (способ выплаты: через кредитные организации или организации почтовой

                                 связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование)

сведений, указанных в настоящем заявлении  и  прилагаемых   документах, в

целях назначения выплаты единовременной  материальной  помощи  гражданам,

пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

характера на территории Кировской области.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     Предупрежден(а) об уголовной ответственности  за  мошенничество  при

получении выплат в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

"___" _____________ 20__ г. (дата)

_________________ (подпись)

_________________________ (фамилия, инициалы)

                            Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

(линия отреза)

                            Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

* Заполняется специалистом.

------------------------------