Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 06.07.2022 N 666

                                        Начальнику государственного

                                        казенного учреждения - управления

                                        социальной защиты населения по

                                        _________________________________

                                             (город, округ, район)

                                        от _____________________________,

                                        ________________________________,

                                        (Ф.И.О. заявителя (представителя)

                                        паспорт _________________________

                                        ________________________________,

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                        СНИЛС __________________________,

                                        проживающего(щей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        контактный телефон ______________

                               Заявление

          об оказании единовременной материальной помощи

     В  соответствии  с  Порядком  оказания  единовременной  материальной

помощи  членам  семей  отдельных  категорий граждан, погибших (умерших) в

результате    участия  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики и Украины,

утвержденным  постановлением Правительства Амурской области от 24.03.2022

N 283  (далее  -  Порядок),  прошу  оказать  единовременную  материальную

помощь членам семьи погибшего (умершего)

________________________________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения, дата смерти)

      супруге (у) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, адрес проживания)

      отцу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, адрес проживания)

      матери ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, адрес проживания)

      ребенку (детям) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта

                (свидетельства о рождении), адрес проживания)

      Прошу перечислить единовременную материальную помощь на счет

________________________________________________________________________,

                                 (номер счета)

открытый в _____________________________________________________________,

                      (наименование кредитной организации)

на имя __________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

"__"___________________ 20_ г. _____________ ____________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

      Подтверждаю, что в заявлении указаны все  лица,  имеющие  право  на

получение единовременной материальной помощи в соответствии с Порядком.

"__"___________________ 20_ г. _____________ ____________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

      Подтверждаю    свое   согласие   на   перечисление   единовременной

материальной помощи на имя ______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

"__"___________________ 20_ г. _____________ ____________________________

"__"___________________ 20_ г. _____________ ____________________________

"__"___________________ 20_ г. _____________ __________________________ *

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

      Подтверждаю свое согласие на  обработку   указанных   в   заявлении

персональных данных.

"__"___________________ 20_ г. _____________ ____________________________

"__"___________________ 20_ г. _____________ ____________________________

"__"___________________ 20_ г. _____________ _________________________ **

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

_____________________________

_{* - подписывается всеми членами семьи погибшего (умершего), кроме заявителя;}

_{** - подписывается всеми членами семьи погибшего (умершего).}

_____________________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты:

______________________________/ _______________/ "__"__________ 20__ года

  (подпись должностного лица)      (фамилия)            (дата)

                                                Регистрационный N _______